PROFIL DESA LOLI PESUA

MENTERI DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

DAFTAR ISIAN

TINGKAT PENGEMBANGAN DESA LOLI PESUA

KECAMATAN BANAWA KABUPATEN DONGGALA

LAMPIAN II

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR 12 TAHUN 2007

TENTANG

PEDOMAN

PENYUSUNAN DAN PENDAYAGUNAAN

DATA PROFIL DESA DAN KELURAHAN

LAMPIRAN II : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR : 12 TAHUN 2007

TANGGAL : 12 MARET 2007

DAFTAR ISIAN

POTENSI DESA DAN KELURAHAN

Desa/Kelurahan : Loli Pesua

Kecamatan : Banawa

Kabupaten/Kota : Donggala

Provinsi : Sulawesi Tengah

Bulan : ……………………………………….

Tahun : ……………………………………….

Nama Pengisi : ABTAR ABD.MANAF

Pekerjaan : ………………………………………

Jabatan : SEKRETARIS DESA

SUMBER DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI PROFIL DESA/KELURAHAN

1. ………………………………………………………………………………………………..

2. ………………………………………………………………………………………………..

3. ………………………………………………………………………………………………..

4. ………………………………………………………………………………………………..

Kepala Desa Loli Pesua,

TTD/CAP

HASAN H.LIHI

I. POTENSI SUMBER DAYA ALAM

A. POTENSI UMUM

1. a. Batas Wilayah

Batas	Desa/Kelurahan	Kecamatan
Sebelah Utara	Desa Loli Tasiburi	Banawa
Sebelah Selatan	Desa Loli Saluran	Banawa
Sebelah Timur	Teluk Palu	Laut
Sebelah Barat	Desa Powelua	Banawa Tengah

1. b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah

Penetapan Batas	Dasar Hukum	Peta Wilayah
Sudah ada/Belum ada	Perdes No. …………………	Ada/Tidak
	Perda No. …………………..

2. Luas Wilayah Menurut Penggunaan

Luas Pemukiman	21,7 Ha / m2
Luas Persawahan	- Ha / m2
Luas Perkebunan	95,6 Ha / m2
Luas Kuburan	1 Ha / m2
Luas Pekarangan	4,8 Ha / m2
Luas Taman	0,25 Ha / m2
Perkantoran	- Ha / m2
Luas Prasarana Umum Lainnya	- Ha / m2
Total Luas	123,5 Ha / m2

TANAH SAWAH
Sawah Irigasi Teknis	- Ha / m2
Sawah Irigasi ½ teknis	- Ha / m2
Sawah Tadah Hujan	- Ha / m2
Sawah Pasang Surut	- Ha / m2
…………………………….	- Ha / m2
Total Luas	- Ha / m2
TANAH KERING
Tegal/Ladang	- Ha / m2
Pemukiman	21,7 Ha / m2
Pekarangan	4,8 Ha / m2
…………………………….	- Ha / m2
Total Luas	26,5 Ha / m2
TANAH BASAH
Tanah Rawa	- Ha / m2
Pasang Surut	- Ha / m2
Lahan Gambut	- Ha / m2
Situ/Waduk/Danau	- Ha / m2
……………………………...	- Ha / m2
Total Luas	- Ha / m2
TANAH PERKEBUNAN
Tanah Perkebunan Rakyat	- Ha / m2
Tanah Perkebunan Negara	- Ha / m2
Tanah Perkebunan Swasta	- Ha / m2
Tanah Perkebunan Perorangan	95,6 Ha / m2
……………………………………………..	- Ha / m2
Total Luas	- Ha / m2

TANAH FASILITAS UMUM
Kas Desa/Kelurahan :
a. Tanah Bengkok	- Ha / m2
b. Tanah Titi Sara	- Ha / m2
c. Kebun Desa	- Ha / m2
d. Sawah Desa	- Ha / m2
Lapangan Olah Raga	1,5 Ha / m2
Perkantoran Pemerintah	- Ha / m2
Ruang Publik/Taman Kota	0,25 Ha / m2
Tempat Pemakaman Desa/Umum	2 Ha / m2
Tempat Pembuangan Sampah	- Ha / m2
Bangunan Sekolah/Perguruan Tinggi	1 Ha / m2
Pertokoan	- Ha / m2
Fasilitas Pasar	- Ha / m2
Terminal	- Ha / m2
Jalan	- Ha / m2
Daerah Tangkapan Air	- Ha / m2
Usaha Perikanan	- Ha / m2
Sutet/Aliran Listrik Tegangan Tinggi	- Ha / m2
……………………………………	- Ha / m2
Total Luas	2,75 Ha / m2
TANAH HUTAN
Hutan Lindung	100 Ha / m2
Hutan Produksi	- Ha / m2
a. Hutan Produksi Tetap	- Ha / m2
b. Hutan Terbatas	- Ha / m2
Hutan Konservasi	- Ha / m2
Hutan Adat	- Ha / m2
Hutan Asli	100 Ha / m2
Hutan Sekunder	- Ha / m2
Hutan Buatan	- Ha / m2
Hutan Mangrove	- Ha / m2
Hutan Suaka	- Ha / m2
a. Suaka Alam	- Ha / m2
b. Suaka Marga Satwa	- Ha / m2
Hutan Rakyat	- Ha / m2
…………………………………….	- Ha / m2
Total Luas	200 Ha / m2

3. Iklim

Curah Hujan	206 Mm
Jumlah Bulan Hujan	6 Bulan
Kelembapan	………………………………
Suhu Rata - rata Harian	…………………………………… °C
Tinggi Tempat Dari Permukaan Laut	…………………………………… mdl
…………………………………………

207 Jenis dan Kesuburan Tanah

Warna Tanah (Sebagian Besar)	Merah/Kuning/Hitam/Abu - abu
Tekstur Tanah	Lampungan/Pasiran/Debuan
Tingkat Kemiringan Tanah	…………………………………. Derajat
Lahan Kritis	…………………………………. Ha/m2
Lahan Terlantar	…………………………………. Ha/m2
…………………………………….	…………………………………. Ha/m2

Tingkat Erosi Tanah
Luas Tanah Erosi Ringan	…………………………………. Ha/m2
Luas Tanah Erosi sedang	…………………………………. Ha/m2
Luas Tanah Erosi Berat	…………………………………. Ha/m2
Luas Tanah Yang Tidak Ada Erosi	…………………………………. Ha/m2

208 Topografi

Bentangan Wilayah
Desa/Kelurahan Dataran Rendah	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Berbukit – bukit	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Datarn Tinggi/Pegunungan	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Lereng Gunung	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Tepi Pantai/Pesisir	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Kawasan Rawa	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Kawasan Gambt	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Aliran Sungai	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Bantaran Sungai	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
……………………………………………………………….
Letak
Desa/Kelurahan Kawasan Perkantoran	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Kawasan Pertokoan/Bisnis	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Kawasan Campuran	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Kawasan Industri	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Kepulauan	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Pantai/Pesisir	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Kawasan Hutan	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Taman Suaka	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Kawasan Wisata	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Perbatasan dengan Negara Lain	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Perbatasan dengan Provinsi Lain	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Perbatasan dengan Kabupaten Lain	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Perbatasan dengan antar Kecamatan Lain	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan DAS/Bantaran Sungai	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Rawan Banjir	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Bebas Banjir	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Potensial Tsunami	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Desa/Kelurahan Rawan Jalur Gempa Bumi	Ya / Tidak	……...... Ha/m2
Orbitasi
Jarak Ke Ibu Kota Kecamatan	…………………………………. Km
Lama Jarak Tempuh Ke Ibu Kota Kecamatan dengan Kendaraan Bermotor	…………………………………. Jam
Lama Jarak Tempuh Ke Ibu Kota Kecamatan dengan Berjalan Kaki atau Kendaraan Non Bermotor	…………………………………. Jam
Kendaraan Umum K e Ibu Kota Kecamatan	…….. Unit	Ada/Tidak
Jarak Ke Ibu Kota Kabupaten/Kota	…………………………………. Km
Lama Jarak Tempuh Ke Ibu Kota Kabupaten dengan Kendaraan Bermotor	…………………………………. Jam
Lama Jarak Tempuh Ke Ibu Kota Kabupaten dengan Berjalan Kaki atau Kendaraan Non Bermotor	…………………………………. Jam
Kendaraan Umum K e Ibu Kota Kabupaten/Kota	…….. Unit	Ada/Tidak
Jarak Ke Ibu Kota Provinsi	…………………………………. Km
Lama Jarak Tempuh Ke Ibu Kota Provinsi dengan Kendaraan Bermotor	…………………………………. Jam
Lama Jarak Tempuh Ke Ibu Kota Provinsi dengan Berjalan Kaki atau Kendaraan Non Bermotor	…………………………………. Jam
Kendaraan Umum K e Ibu Kota Provinsi	…….. Unit	Ada/Tidak

101 PERTANIAN

B.1. TANAMAN PANGAN

1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan

Jumlah Keluarga Memiliki Tanah Pertanian	………………… Keluarga
Tidak Memiliki	………………… Keluarga
Memiliki Kurang 10 ha	………………… Keluarga
Memiliki 10 – 50 ha	………………… Keluarga
Memiliki 50 – 100 ha	………………… Keluarga
Memiliki Lebih dari 100 ha	………………… Keluarga
Jumlah total Keluarga Petani	………………… Keluarga

2. Luas Tanaman Pangan Menurut Komoditas Pada Tahun ini

Jagung	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Kacang Kedelai	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Kacang Tanah	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Kacang Panjang	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Kacang Mede	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Kacang Merah	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Padi Sawah	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Padi Ladang	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Ubi Kayu	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Ubi Jalar	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Cabe	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Bawang Merah	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Bawang Putih	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Tomat	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Sawi	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Kentang	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Kubis	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Mentimun	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Buncis	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Brocoli	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Terong	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Bayam	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Kangkung	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Kacang Turis	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Umbi – Umbian Lain	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Selada	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Talas	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Wortel	……………………. ha	…………………. Ton/ha
Tumpang Sari	……………………. ha	…………………. Ton/ha
………………………………	……………………. ha	…………………. Ton/ha
………………………………	……………………. ha	…………………. Ton/ha
………………………………	……………………. ha	…………………. Ton/ha
………………………………	……………………. ha	…………………. Ton/ha
………………………………	……………………. ha	…………………. Ton/ha
………………………………	……………………. ha	…………………. Ton/ha
………………………………	……………………. ha	…………………. Ton/ha
………………………………	……………………. ha	…………………. Ton/ha
………………………………	……………………. ha	…………………. Ton/ha
………………………………	……………………. ha	…………………. Ton/ha
………………………………	……………………. ha	…………………. Ton/ha
………………………………	……………………. ha	…………………. Ton/ha

3. Jenis Komoditas Buah-buahan yang dibudidayakan

A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah – Buahan

Jumlah Keluarga Memiliki Tanah Perkebunan	…………………. Keluarga
Tidak Memiliki	…………………. Keluarga
Memiliki Kurang dari 10 ha	…………………. Keluarga
Memiliki 10 – 50 ha	…………………. Keluarga
Memiliki 50 – 100 ha	…………………. Keluarga
Memiliki 100 – 500 ha	…………………. Keluarga
Memiliki 500 – 1000 ha	…………………. Keluarga
Memiliki Lebih dari 1000 ha	…………………. Keluarga
Jumlah Total Keluarga Perkebunan	…………………. Keluarga

B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah – buahan

Jeruk	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Alpokat	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Mangga	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Rambutan	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Manggis	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Salak	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Apel	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Pepaya	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Belimbing	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Durian	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Sawo	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Duku	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Kokosan	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Pisang	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Markisa	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Lengkeng	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Semangka	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Limau	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Jeruk Nipis	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Melon	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Jambu Air	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Nangka	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Sirsak	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Kedondong	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Anggur	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Melinjo	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Nenas	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Jambu Klutuk	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Murbei	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
…………………………….	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
…………………………….	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
…………………………….	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
…………………………….	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
…………………………….	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
…………………………….	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
…………………………….	………………………….. ha	………………………….Ton/ha

4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah – buahan

Dijual Langsung Ke Konsumen	Ya / Tidak
Dijual Ke Pasar	Ya / Tidak
Dijual Melalui KUD	Ya / Tidak
Dijual Melalui Tengkulak	Ya / Tidak
Dijual Melalui Pengcer	Ya / Tidak

Dijual Ke Lumbung Desa/Kelurahan	Ya / Tidak
Tidak Dijual	Ya / Tidak

B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA

Jenis Tanaman	Luas (ha)	Hasil Panen (Ton/ha)
Jahe	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Kunyit	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Lengkuas	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Mengkudu	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Daun Dewa	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Kumis Kucing	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Buah Merah	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Sambiloto	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Temulawak	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Temu Hitam	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Temu Putih	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Temu Putri	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Temu Kunci	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Daun Sirih	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Kayu Manis	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Daun Sereh	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Mahkota Dewa	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Akar Wangi	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Kencur	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Jamur	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
Dewi - dewi	………………………….. ha	………………………….Ton/ha
…………………………	………………………….. ha	………………………….Ton/ha

C. PERKEBUNAN

1. Pemilikan Lahan Perkebunan

Jumlah Keluarga Memiliki Tanah Perkebunan
Tidak Memiliki	……………………. Keluarga
Memiliki Kurang dari 5 ha	……………………. Keluarga
Memiliki 10 – 50 ha	……………………. Keluarga
Memiliki 50 – 100 ha	……………………. Keluarga
Memiliki 100 – 500 ha	……………………. Keluarga
Memiliki 500 – 1000 ha	……………………. Keluarga
Memiliki Lebih dari 1000 ha	……………………. Keluarga
Jumlah Total Keluarga Perkebunan	……………………. Keluarga
Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara	……………………. Keluarga
Total Luas Perkebunan	……………………. Keluarga

2. Luas Dan Hasil Perkebunan Menurut Jenis Komoditas

Jenis	Swasta/Negara		Rakyat
	Luas (ha)	Hasil (kw/ha)	Luas (ha)	Hasil (kw/ha)
Kelapa	…………………	…………………	…………………	…………………
Kelapa Sawit	…………………	…………………	…………………	…………………
Kopi	…………………	…………………	…………………	…………………
Cengkeh	…………………	…………………	…………………	…………………
Coklat	…………………	…………………	…………………	…………………
Pinang	…………………	…………………	…………………	…………………
Lada	…………………	…………………	…………………	…………………
Karet	…………………	…………………	…………………	…………………
Jambu Mete	…………………	…………………	…………………	…………………

Tembakau	…………………	…………………	…………………	…………………
Pala	…………………	…………………	…………………	…………………
Vanili	…………………	…………………	…………………	…………………
Jarak Pagar	…………………	…………………	…………………	…………………
Jarak Kepyar	…………………	…………………	…………………	…………………
Tebu Kapuk	…………………	…………………	…………………	…………………
Kemiri	…………………	…………………	…………………	…………………
The	…………………	…………………	…………………	…………………
……………………….	…………………	…………………	…………………	…………………
……………………….	…………………	…………………	…………………	…………………

3. Pemasaran Hasil Perkebunan

Dijual Langsung Ke Konsumen	Ya / Tidak
Dijual Kepasar Hewan	Ya / Tidak
Dijual Melalui KUD	Ya / Tidak
Dijial Melalui Tenggulak	Ya / Tidak
Dijual Melalui Pengecer	Ya / Tidak
Dijual Ke Lumbung Desa/Kel	Ya / Tidak
Tidak Dijual	Ya / Tidak

D. KEHUTANAN

1. LUas Lahan Menurut Kepemikikan

Milik Negara	…………………………………………… ha
Milik Adat/Ulayat	…………………………………………… ha
Perhutani/Instansi Sektoral	…………………………………………… ha
Milik Masyarakat Perseorangan	…………………………………………… ha
Total	…………………………………………… ha

2. Hasil Hutan

Kayu	……………………………………… M3 /th
Madu Lebah	……………………………………… Liter
Rotan	……………………………………… Ton/th
Damar	……………………………………… Ton/th
Bambu	……………………………………… M3 /th
Jati	……………………………………… M3 /th
Nilam	……………………………………… Ton/th
Lontar	……………………………………… Ton/th
Sagu	……………………………………… Ton/th
Enau	……………………………………… Ton/th
Mahoni	……………………………………… M3 /th
Cemara	……………………………………… M3 /th
Kayu Cendana	……………………………………… Ton/th
Kayu Gaharu	……………………………………… Ton/th
Sarang Burung	……………………………………… Ton/th
Meranti	……………………………………… M3 /th
Kayu Besi	……………………………………… M3 /th
Kayu Ulin	……………………………………… M3 /th
Kemenyan	……………………………………… Ton/th
Gambir	……………………………………… Ton/th
Minyak Kayu Putih	……………………………………… Ton/th
Gula Enau	……………………………………… Ton/th
Gula Lontar	……………………………………… Ton/th
………………………..	………………………………………
………………………..	………………………………………

3. Kondisi Hutan

Kondisi Hutan	Baik	Rusak	Total
Hutan Bakau/Mangrove	………………… ha	………………… ha	………………… ha
Hutan Produksi	………………… ha	………………… ha	………………… ha
Hutan Lindung	………………… ha	………………… ha	………………… ha
Hutan Suaka Margasatwa	………………… ha	………………… ha	………………… ha
Hutan Suakla Alam	………………… ha	………………… ha	………………… ha
…………………………………….	………………… ha	………………… ha	………………… ha
…………………………………….	………………… ha	………………… ha	………………… ha

4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan

Pencemaran Udara	Ada / Tidak
Pencemaran Air	Ada / Tidak
Longsor Erosi	Ada / Tidak
Bising	Ada / Tidak
Kerusakan Biota/Plasma Nutfah Hutan	Ada / Tidak
Kemusnahan Flora,Fauna dan Satwa Langka	Ada / Tidak
Hilangnya Sumber Mata Air	Ada / Tidak
Kebakaran Hutan	Ada / Tidak
Terjadinya Kekeringan/Sulit Air	Ada / Tidak
Berubahnya Fungsi Hutan	Ada / Tidak
Terjadinya Lahan Kritis	Ada / Tidak
Hilangnya Daerah Tangkapan Air ( Cacthment area)	Ada / Tidak
Musnahnya Habitat Binatang Hutan	Ada / Tidak
…………………………………………………….	Ada / Tidak

5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan

Dijual Langsung Ke Konsumen	Ya / Tidak
Dijual Ke Pasar	Ya / Tidak
Dijual Melalui KUD	Ya / Tidak
Dijual Melalui Tengkulak	Ya / Tidak
Dijual Melalui Pengecer	Ya / Tidak
Dijual ke Lumbung Desa/Kel	Ya / Tidak
Tidak Dijual	Ya / Tidak

E. PETERNAKAN

1. Jenis Populasi Ternak

Jenis Ternak	Jumlah Pemilik	Perkiraan Jumlah Populasi
Sapi	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Kerbau	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Babi	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Ayam Kampung	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Jenis Ayam Broiler	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Bebek	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Kuda	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Kambing	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Domba	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Angsa	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Burung Puyuh	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Kelinci	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Burung Walet	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Anjing	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Kucing	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Ular Cobra	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Burung Onta	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Ular Pithon	…………………. Orang	……………………………… Ekor

Burung Cendrawasih	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Burung Kakatua	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Burung Beo	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Burung Merak	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Burung Langka Lainnya	…………………. Orang	……………………………… Ekor
Buaya	…………………. Orang	……………………………… Ekor
…………………………………….	…………………. Orang	……………………………… Ekor

2. Produksi Peternakan

Susu	………………………………… Kg/th
Kulit	………………………………… M /th
Telur	………………………………… Kg/th
Daging	………………………………… Kg/th
Madu	………………………………… Lt /th
Bulu	………………………………… Kg/th
Air Liur Burung Walet	………………………………… Kg/th
Minyak	………………………………… Lt /th
Hiasan Lukisan	……………………………… Unit/th
Cenderamata	……………………………… Unit/th
……………………	………………………………
……………………	………………………………

3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak

Luas Tanaman Pakan Ternak (Rumput Gajah,Dll)	…………………………………….. ha
Produksi Hijauan Pakan Ternak	…………………………… Ton / ha
Luas Lahan Gembalaan	…………………………………….. ha
Dipasok dari Luar Desa/Kelurahan	……………………………………..
Disubsidi Dinas	…………………………………….. Ton
………………………………………………………………….	…………………………………….. Ton

4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak

Dendeng	…………………………………….. Orang
Abon	…………………………………….. Orang
Penyamakan Kulit	…………………………………….. Orang
Madu Lebah	…………………………………….. Orang
Biogas	…………………………………….. Orang
Telur Asin	…………………………………….. Orang
Krupuk Kulit	…………………………………….. Orang
Penyemakan Kulit	…………………………………….. Orang
Kerajinan Tangan (Handly Craft)	…………………………………….. Orang
………………………………………………	…………………………………….. Orang
………………………………………………
………………………………………………

5. Pemasaran Hasil Ternak

Dijual Langsung Ke Konsumen	Ya / Tidak
Dijual Ke Pasar Hewan	Ya / Tidak
Dijual Melalui KUD	Ya / Tidak
Dijual Melalui Tengkulak	Ya / Tidak
Dijual Melalui Pengecer	Ya / Tidak
Dijual Ke Lumbung Desa/Kelurahan	Ya / Tidak
Tidak Dijual	Ya / Tidak

6. Ketersediaan Lahan Pemeliharaan Ternak/Padang Pengembalaan

Milik Masyarakat Umum	………………………………. ha
Milik Perusahaan Peternakan (Ranch)	………………………………. ha
Milik Perorangan	………………………………. ha
Sewa Pakai	………………………………. ha
Milik Pemerintah	………………………………. ha
Milik Masyarakat Adat	………………………………. ha
…………………………………	………………………………. ha
…………………………………	………………………………. ha

F. PERIKANAN

1. Jenis dan Alat Produksi Budidaya Ikan Laut dan Payau

Karamba	…………………………. Unit	……………………… Ton/th
Tambak	…………………………. ha	……………………… Ton/th
Jermal	…………………………. Unit	……………………… Ton/th
Pancing	…………………………. Unit	……………………… Ton/th
Pukat	…………………………. Unit	……………………… Ton/th
Jala	…………………………. Unit	……………………… Ton/th
…………………………..	…………………………. ha	……………………… Ton/th

2. Jenis dan Sarana Produksi Budidaya Ikan Air Tawar

Karamba	…………………………. Unit	……………………… Ton/th
Empang/Kolam	…………………………. ha /m2	……………………… Ton/th
Danau	…………………………. ha /m2	……………………… Ton/th
Rawa	…………………………. ha /m2	……………………… Ton/th
Sungai	…………………………. ha /m2	……………………… Ton/th
Sawah	…………………………. ha /m2	……………………… Ton/th
Jala	…………………………. Unit	……………………… Ton/th
Pancingan	…………………………. Unit	……………………… Ton/th

3. Jenis Ikan dan Produksi

Tuna	……………………… Ton/th
Salmon	……………………… Ton/th
Tongkol/ Cakalang	……………………… Ton/th
Hiu	……………………… Ton/th
Kakap	……………………… Ton/th
Tenggiri	……………………… Ton/th
Jambal	……………………… Ton/th
Pari	……………………… Ton/th
Kuwe	……………………… Ton/th
Belanak	……………………… Ton/th
Cumi	……………………… Ton/th
Gurita	……………………… Ton/th
Sarden	……………………… Ton/th
Bawal	……………………… Ton/th
Baronang	……………………… Ton/th
Kembung	……………………… Ton/th
Ikan Ekor Kuning	……………………… Ton/th
Kerapu/Sunuk	……………………… Ton/th
Teripang	……………………… Ton/th
Barabara	……………………… Ton/th
Cucut	……………………… Ton/th
Layur	……………………… Ton/th
Ayam-ayam	……………………… Ton/th
Udang/Lobster	……………………… Ton/th
Tembang	……………………… Ton/th

Bandeng	……………………… Ton/th
Nener	……………………… Ton/th
Kerang	……………………… Ton/th
Kepiting	……………………… Ton/th
Mas	……………………… Ton/th
Rajungan	……………………… Ton/th
Mujair	……………………… Ton/th
Lele	……………………… Ton/th
Gabus	……………………… Ton/th
Patin	……………………… Ton/th
Nila	……………………… Ton/th
Sepat	……………………… Ton/th
Gurame	……………………… Ton/th
Belut	……………………… Ton/th
Penyu	……………………… Ton/th
Rumput Laut	……………………… Ton/th
Kodok	……………………… Ton/th
Katak	……………………… Ton/th

4. Pemasaran Hasil Perikanan

Dijual Langsung Ke Konsumen	Ya / Tidak
Dijual Ke Pasar	Ya / Tidak
Dijual Melalui KUD	Ya / Tidak
Dijual Melalui Tengkulak	Ya / Tidak
Dijual Melalui Pengecer	Ya / Tidak
Dijual Ke Lumbung Desa/Kelurahan	Ya / Tidak
Tidak Dijual	Ya / Tidak

G. BAHAN GALIAN

1. Jenis dan Deposit Bahan Galian

Batu Kali	Ada / Tidak
Batu Gunung	Ada / Tidak
Batu Kapur	Ada / Tidak
Pasir	Ada / Tidak
Emas	Ada / Tidak
Nikel	Ada / Tidak
Belerang	Ada / Tidak
Batu Marmer	Ada / Tidak
Batu Cadas	Ada / Tidak
Batu Apung	Ada / Tidak
Pasir Kwarsa	Ada / Tidak
Batubara	Ada / Tidak
Batu Granit	Ada / Tidak
Batu Gamping	Ada / Tidak
Mangaan	Ada / Tidak
Batu Trass	Ada / Tidak
Batu Putih	Ada / Tidak
Pasir Batu	Ada / Tidak
Pasir Besi	Ada / Tidak
Batu Gips	Ada / Tidak
Minyak Bumi	Ada / Tidak
Gas Alam	Ada / Tidak
Kulit Kerang	Ada / Tidak
Timah	Ada / Tidak
Tanah Garam	Ada / Tidak
Biji Besi	Ada / Tidak

Uranium	Ada / Tidak
Bouxit	Ada / Tidak
Tanah Liat	Ada / Tidak
………………………..	Ada / Tidak

2. Produksi Bahan Galian

Batu Kapur	Besar/Sedang/Kecil
Pasir	Besar/Sedang/Kecil
Emas	Besar/Sedang/Kecil
Kuningan	Besar/Sedang/Kecil
Aluminium	Besar/Sedang/Kecil
Perunggu	Besar/Sedang/Kecil
Belerang	Besar/Sedang/Kecil
Batu Marmer	Besar/Sedang/Kecil
Batu Cadas	Besar/Sedang/Kecil
Batu Apung	Besar/Sedang/Kecil
Pasir Kwarsa	Besar/Sedang/Kecil
Batubara	Besar/Sedang/Kecil
Batu Granit	Besar/Sedang/Kecil
Batu Gamping	Besar/Sedang/Kecil
Mangaan	Besar/Sedang/Kecil
Batu Trass	Besar/Sedang/Kecil
Batu Putih	Besar/Sedang/Kecil
Pasir Batu	Besar/Sedang/Kecil
Pasir Besi	Besar/Sedang/Kecil
Gips	Besar/Sedang/Kecil
MInyak Bumi	Besar/Sedang/Kecil
Gas Alam	Besar/Sedang/Kecil
Perak	Besar/Sedang/Kecil
Timah	Besar/Sedang/Kecil
Garam	Besar/Sedang/Kecil
Tembaga	Besar/Sedang/Kecil
Biji Besi	Besar/Sedang/Kecil
Uranium	Besar/Sedang/Kecil
Bouxit	Besar/Sedang/Kecil
Nikel	Besar/Sedang/Kecil
…………………………..	Besar/Sedang/Kecil

3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian

Batu Kali	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Batu Kapur	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Pasir	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Emas	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Kuningan	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Aluminium	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Perunggu	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Belerang	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Batu Marmer	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Batu Cadas	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Batu Apung	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Pasir Kwarsa	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Batubara	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Batu Granit	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Batu Gamping	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Mangaan	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll

Batu Trass	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Batu Putih	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Pasir Batu	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Pasir Besi	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Gips	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Minyak Bumi	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Gas Alam	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Perak	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Timah	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Tembaga	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Biji Besi	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Uranium	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Bouxit	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
Garam	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll
…………………………	Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/Dll

4. Pemasaran Hasil Galian

Dijual Langsung Ke Konsumen	Ya / Tidak
Dijual Ke Pasar	Ya / Tidak
Dijual Melalui KUD	Ya / Tidak
Dijual Melalui Tengkulak	Ya / Tidak
Dijual Melalui Pengecer	Ya / Tidak
Dijual Ke Perusahaan	Ya / Tidak
Dijual Ke Lumbung Desa/Kelurahan	Ya / Tidak
Tidak Dijual	Ya / Tidak

H. SUMBER DAYA AIR

1. Potensi Air dan Sumber Daya Air

Sungai	Debit : Kecil/Besar/Sedang
Danau	Volume : Kecil/Besar/Sedang
Mata Air	Debit : Kecil/Besar/Sedang
Bendungan/Waduk/Situ	Volume : Kecil/Besar/Sedang
Embung-embung	Volume : Kecil/Besar/Sedang
Jebakan Air	Volume : Kecil/Besar/Sedang
……………………………………..

2. Sumber Air Bersih

Jenis	Jumlah (Unit)	Pemanfaat (KK)	Kondisi Baik/Rusak
Mata Air	………………………	………………………	………………………
Sumur Gali	………………………	………………………	………………………
Sumur Pompa	………………………	………………………	………………………
Hidran Umum	………………………	………………………	………………………
PAM	………………………	………………………	………………………
Pipa	………………………	………………………	………………………
Sungai	………………………	………………………	………………………
Embung	………………………	………………………	………………………
Bak Penampung Air Hujan	………………………	………………………	………………………
Beli dari Tangki Swasta	………………………	………………………	………………………
Depot Isi Ulang	………………………	………………………	………………………
Sumber Lain	………………………	………………………	………………………

3. Kualitas Air Minum

Mata Air	Berbau/Berwarna/Berasa/Baik
Sumur Gali	Berbau/Berwarna/Berasa/Baik
Sumur Pompa	Berbau/Berwarna/Berasa/Baik

Hidran Umum	Berbau/Berwarna/Berasa/Baik
PAM	Berbau/Berwarna/Berasa/Baik
Pipa	Berbau/Berwarna/Berasa/Baik
Sungai	Berbau/Berwarna/Berasa/Baik
Bak Penampung Air Hujan	Tercemar/Pendangkalan/Baik
Beli dari Tangki Swasta	Berbau/Berwarna/Berasa/Baik
Depot Isi Ulang	Berbau/Berwarna/Berasa/Baik
…………………………	Berbau/Berwarna/Berasa/Baik

4. Sungai

Jumlah Sungai	…………………………….. Buah
Kondisi
Tercemar	Ya / Tidak
Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi	Ya / Tidak
Keruh	Ya / Tidak
Jernih dan Tidak Tercemar/Memenuhi Baku Mutu Air	Ya / Tidak
Berkurangnya Biota Sungai	Ya / Tidak
Kering	Ya / Tidak

5. Rawa

Luas Rawa	…………………………….. ha
Pemanfaat
Tercemar	Ya / Tidak
Perikanan Darat Maupun Laut	Ya / Tidak
Air Baku Untuk Pengolahan Untuk Air Minum	Ya / Tidak
Cuci dan Mandi	Ya / Tidak
Irigasi	Ya / Tidak
Buang Air Besar	Ya / Tidak
Perikanan	Ya / Tidak
Sayuran	Ya / Tidak
Pembudidayaan Hutan Mangrove	Ya / Tidak
………………………………………	………………..
………………………………………	………………..

6. Pemanfaatan dan Kondisi Danau/Waduk/Situ

Luas	…………………………….. ha
Pemanfaat
Perikanan	Ya / Tidak
Air Minum/Air Baku	Ya / Tidak
Cuci dan Mandi	Ya / Tidak
Irigasi	Ya / Tidak
Buang Air Besar	Ya / Tidak
Pembangkit Listrik	Ya / Tidak
Prasarana Transportasi	Ya / Tidak
Lainnya ……………………………………….	Ya / Tidak
Kondisi
Tercemar	Ya / Tidak
Pendangkalan	Ya / Tidak
Keruh	Ya / Tidak
Berlumpur	Ya / Tidak

7. Air Panas

Sumber	Jumlah Lokasi	Pemanfatan (Wisata, Pengobatan Energi,dll)	Kepemilikan/Pengelolaan
			Pemda	Swasta	Adat/ Perorangan
Gunung Berapi
Geiser
………………….
………………….

I. KUALITAS UDARA

Sumber	Jumlah Lokasi Sumber Pencemar	Polutan Pencemar	Efek Terhadap Kesehatan (Gangguan Penglihatan/ Kabut,ISPA, Dll	Kepemilikan
				Pemda	Swasta	Per orangan
Pabrik (Kapur, Marmer,dll)
Kendaraan Bermotor
Pembakaran Hutan/La Han Gambut
…………………

J. KEBISINGAN

Tingkat Kebisingan	Ekses Dampak Kebisingan	Sumber Kebisingan (Kendaraan Bermotor,Kereta Api,Pelabuhan AirPort,Pabrik,dll)	Efek Terhadap Penduduk
Kebisingan Tinggi	Ya / Tidak
Kebisingan Sedang	Ya / Tidak
Kebisingan Ringan	Ya / Tidak
Tidak Bising	Ya / Tidak

K. RUANG PUBLIK/TAMAN

Ruang Publik/ Taman	Keberadaan	Luas	Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif)
Taman Kota	Ada / Tidak Ada	………………… M2	Aktif / Pasif
Taman Bermain	Ada / Tidak Ada	………………… M2	Aktif / Pasif
Hutan Kota	Ada / Tidak Ada	………………… M2	Aktif / Pasif
Taman Desa/Kelurahan	Ada / Tidak Ada	………………… M2	Aktif / Pasif
Tanah Kas Desa	Ada / Tidak Ada	………………… M2	Aktif / Pasif
Tanah Adat	Ada / Tidak Ada	………………… M2	Aktif / Pasif
……………………………….	………………………..	………………………..	………………………..
……………………………….	………………………..	………………………..	………………………..
Jumlah Total		………………… M2	………………………..

L. POTENSI WISATA

Lokasi / Tempat / Area Wisata	Keberadaan	Luas	Tingkat Pemanfatan (Aktif/Pasaif)
Laut ( Wisata Pulau, Taman Laut,Situs Sejarah Bahari, Pantai,Dll)	Ada / Tidak Ada	………………….. ha	Aktif / Pasif
Danau (Wisata Air, Hutan Wisata,Situs Purbakala,Dll)	Ada / Tidak	………………….. ha	Aktif / Pasif
Gunung (Wisata Hutan,Taman Nasional,Bumi Perkemahan,Dll)	Ada / Tidak Ada	………………….. ha	Aktif / Pasif
Agro Wisata	Ada / Tidak	………………….. ha	Aktif / Pasif
Hutan Khusus	Ada / Tidak Ada	………………….. ha	Aktif / Pasif
Goa	Ada / Tidak Ada	………………….. ha	Aktif / Pasif
Cagar Budaya	Ada / Tidak Ada	………………….. ha	Aktif / Pasif
Arung Jeram	Ada / Tidak	………………….. ha	Aktif / Pasif
Situs Sejarah dan Mesium	Ada / Tidak Ada	………………….. ha	Aktif / Pasif
Air Terjun	Ada / Tidak	………………….. ha	Aktif / Pasif
Padang Savana (Wisata Padang Savana)	Ada / Tidak Ada	………………….. ha	Aktif / Pasif
…………………………..	…………………………..	…………………………..	…………………………..
…………………………..	…………………………..	…………………………..	…………………………..
…………………………..	…………………………..	…………………………..	…………………………..
…………………………..	…………………………..	…………………………..	…………………………..

II. POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA

A. JUMLAH

Jumlah Laki - laki	…………………………… Orang
Jumlah Permpuan	…………………………… Orang
Jumlah Total	…………………………… Orang
Jumlah Kepala Keluarga	…………………………… KK
Kepadatan Penduduk	…………………………… Per km

B. USIA

Usia	Laki - laki	Perempuan	Usia	Laki - laki	Perempuan
0 – 12 Bln	………. Orang	………. Orang	39 Tahun	………. Orang	………. Orang
1 Tahun	………. Orang	………. Orang	40	………. Orang	………. Orang
2	………. Orang	………. Orang	41	………. Orang	………. Orang
3	………. Orang	………. Orang	42	………. Orang	………. Orang
4	………. Orang	………. Orang	43	………. Orang	………. Orang
5	………. Orang	………. Orang	44	………. Orang	………. Orang
6	………. Orang	………. Orang	45	………. Orang	………. Orang
7	………. Orang	………. Orang	46	………. Orang	………. Orang
8	………. Orang	………. Orang	47	………. Orang	………. Orang
9	………. Orang	………. Orang	48	………. Orang	………. Orang
10	………. Orang	………. Orang	49	………. Orang	………. Orang
11	………. Orang	………. Orang	50	………. Orang	………. Orang
12	………. Orang	………. Orang	51	………. Orang	………. Orang
13	………. Orang	………. Orang	52	………. Orang	………. Orang

14	………. Orang	………. Orang	53 Tahun	………. Orang	………. Orang
15	………. Orang	………. Orang	54	………. Orang	………. Orang
16	………. Orang	………. Orang	55	………. Orang	………. Orang
17	………. Orang	………. Orang	56	………. Orang	………. Orang
18	………. Orang	………. Orang	57	………. Orang	………. Orang
19	………. Orang	………. Orang	58	………. Orang	………. Orang
20	………. Orang	………. Orang	59	………. Orang	………. Orang
21	………. Orang	………. Orang	60	………. Orang	………. Orang
22	………. Orang	………. Orang	61	………. Orang	………. Orang
23	………. Orang	………. Orang	62	………. Orang	………. Orang
24	………. Orang	………. Orang	63	………. Orang	………. Orang
25	………. Orang	………. Orang	64	………. Orang	………. Orang
26	………. Orang	………. Orang	65	………. Orang	………. Orang
27	………. Orang	………. Orang	66	………. Orang	………. Orang
28	………. Orang	………. Orang	67	………. Orang	………. Orang
29	………. Orang	………. Orang	68	………. Orang	………. Orang
30	………. Orang	………. Orang	69	………. Orang	………. Orang
31	………. Orang	………. Orang	70	………. Orang	………. Orang
32	………. Orang	………. Orang	71	………. Orang	………. Orang
33	………. Orang	………. Orang	72	………. Orang	………. Orang
34	………. Orang	………. Orang	73	………. Orang	………. Orang
35	………. Orang	………. Orang	74	………. Orang	………. Orang
36	………. Orang	………. Orang	75	………. Orang	………. Orang
37	………. Orang	………. Orang	Lebih dari 75	………. Orang	………. Orang
38	………. Orang	………. Orang	Total	………. Orang	………. Orang

C. PENDIDIKAN

Tingkatan Pendidikan	Laki - laki	Perempuan
Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK	……………….. Orang	……………….. Orang
Usia 3-6 tahun yang sedang TK/Play Group	……………….. Orang	……………….. Orang
Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah	……………….. Orang	……………….. Orang
Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah	……………….. Orang	……………….. Orang
Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah	……………….. Orang	……………….. Orang
Tamat SD sederajat	……………….. Orang	……………….. Orang
Jumlah usia 12-56 tahun tidak tamat SLTP	……………….. Orang	……………….. Orang
Jumlah usia 18-56 tahun tidak tamat SLTA	……………….. Orang	……………….. Orang
Tamat SMP/sederajat	……………….. Orang	……………….. Orang
Tamat SMA/sederajat	……………….. Orang	……………….. Orang
Tamat D- 1/sederajat	……………….. Orang	……………….. Orang
Tamat D- 2/sederajat	……………….. Orang	……………….. Orang
Tamat D- 3/sederajat	……………….. Orang	……………….. Orang
Tamat S- 1/sederajat	……………….. Orang	……………….. Orang
Tamat S- 2/sederajat	……………….. Orang	……………….. Orang
Tamat S- 3/sederajat	……………….. Orang	……………….. Orang
Tamat SLB A	……………….. Orang	……………….. Orang
Tamat SLB B	……………….. Orang	……………….. Orang
Tamat SLB C	……………….. Orang	……………….. Orang
……………………………………………………………..	……………….. Orang	……………….. Orang
Jumlah	………...…….. Orang	……………….. Orang
Jumlah Total	………………………………….. Orang

D. MATA PENCAHARIAN POKOK

Jenis Pekerjaan	Laki - laki	Perempuan
Petani	…………………… Orang	…………………… Orang
Buruh Tani	…………………… Orang	…………………… Orang

Buruh Migran Perempuan	…………………… Orang	…………………… Orang
Buruh Migran Laki – laki	…………………… Orang	…………………… Orang
Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Pengrajin Industri Rumah Tangga
Pedagang Keliling
Peternak
Nelayan
Montir
Dokter Swasta
Bidan Swasta
Perawat Swasta
Pembantu Rumah Tangga
TNI
POLRI
Pensiunan PNS/TNI/POLRI
Pengusaha Kecil dan Menengah
Pengacara
Notaris
Dukun Kampung Terlatih
Jasa Pengobatan Alternatif
Dosen Swasta
Pengusaha Besar
Arsitektur
Seniman/Artis
Karyawan Perusahaan Swasta
Karyawan Perusahaan Pemerintah
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Jumlah Total Penduduk …………………………………… Orang

E. AGAMA/ALIRAN KEPERCAYAAN

Agama	Laki - laki	Perempuan
Islam	…………………… Orang	…………………… Orang
Kristen	…………………… Orang	…………………… Orang
Katholik	…………………… Orang	…………………… Orang
Hindu	…………………… Orang	…………………… Orang
Budha	…………………… Orang	…………………… Orang
Khonghucu	…………………… Orang	…………………… Orang
Kepercayaan Kepada Tuhan YME	…………………… Orang	…………………… Orang
Aliran Kepercayaan Lainnya	…………………… Orang	…………………… Orang
Jumlah	…………………… Orang	…………………… Orang

F. KEWARGANEGARAAN

Kewarganegaraan	Laki - laki	Perempuan
Warga Negara Indonesia (WNI)	…………………… Orang	…………………… Orang
Warga Negara Asing (WNA)	…………………… Orang	…………………… Orang
Dwi Kewarganegaraan	…………………… Orang	…………………… Orang
Jumlah	…………………… Orang	…………………… Orang

G. ETNIS

Etnis	Laki - laki	Perempuan
Aceh	…………………… Orang	…………………… Orang
Batak	…………………… Orang	…………………… Orang
Nias	…………………… Orang	…………………… Orang
Mentawai	…………………… Orang	…………………… Orang
Melayu	…………………… Orang	…………………… Orang
Minang	…………………… Orang	…………………… Orang
Kubu	…………………… Orang	…………………… Orang
Anak Dalam	…………………… Orang	…………………… Orang
Badui	…………………… Orang	…………………… Orang
Betawi	…………………… Orang	…………………… Orang
Sunda	…………………… Orang	…………………… Orang
Jawa	…………………… Orang	…………………… Orang
Madura	…………………… Orang	…………………… Orang
Bali	…………………… Orang	…………………… Orang
Banjar	…………………… Orang	…………………… Orang
Dayak	…………………… Orang	…………………… Orang
Bugis	…………………… Orang	…………………… Orang
Makassar	…………………… Orang	…………………… Orang
Mandar	…………………… Orang	…………………… Orang
Sasak	…………………… Orang	…………………… Orang
Ambon	…………………… Orang	…………………… Orang
Minahasa	…………………… Orang	…………………… Orang
Flores	…………………… Orang	…………………… Orang
Papua	…………………… Orang	…………………… Orang
Timor	…………………… Orang	…………………… Orang
Sabu	…………………… Orang	…………………… Orang
Rote	…………………… Orang	…………………… Orang
Sumba	…………………… Orang	…………………… Orang
Ternate	…………………… Orang	…………………… Orang
Tolaki	…………………… Orang	…………………… Orang
Buton	…………………… Orang	…………………… Orang
Muna	…………………… Orang	…………………… Orang
Mikongga	…………………… Orang	…………………… Orang
Wanci	…………………… Orang	…………………… Orang
Alor	…………………… Orang	…………………… Orang
Benoa	…………………… Orang	…………………… Orang
Tunjung	…………………… Orang	…………………… Orang
Mbojo	…………………… Orang	…………………… Orang
Samawa	…………………… Orang	…………………… Orang
Asia	…………………… Orang	…………………… Orang
Afrika	…………………… Orang	…………………… Orang
Australia	…………………… Orang	…………………… Orang
China	…………………… Orang	…………………… Orang
Amerika	…………………… Orang	…………………… Orang
Eropa	…………………… Orang	…………………… Orang
Kaili	…………………… Orang	…………………… Orang
Buol	…………………… Orang	…………………… Orang
Ampana	…………………… Orang	…………………… Orang
…………………….	…………………… Orang	…………………… Orang
…………………….	…………………… Orang	…………………… Orang
…………………….	…………………… Orang	…………………… Orang
…………………….	…………………… Orang	…………………… Orang
…………………….	…………………… Orang	…………………… Orang
Jumlah	…………………… Orang	…………………… Orang

H. CACAT MENTAL DAN FISIK

Cacat Fisik	Laki - laki	Perempuan
Tuna Rungu	…………………… Orang	…………………… Orang
Tuna Wicara	…………………… Orang	…………………… Orang
Tuna Netra	…………………… Orang	…………………… Orang
Lumpuh	…………………… Orang	…………………… Orang
Sumbing	…………………… Orang	…………………… Orang
Cacat Kulit	…………………… Orang	…………………… Orang
Cacat Fisik/Tuna Daksa Lainnya	…………………… Orang	…………………… Orang
………………………………………………	…………………… Orang	…………………… Orang
………………………………………………	…………………… Orang	…………………… Orang
Jumlah	…………………… Orang	…………………… Orang
Cacat Mental
Idiot	…………………… Orang	…………………… Orang
Gila	…………………… Orang	…………………… Orang
Stress	…………………… Orang	…………………… Orang
Autis	…………………… Orang	…………………… Orang
………………………………………………	…………………… Orang	…………………… Orang
Jumlah	…………………… Orang	…………………… Orang

I. TENAGA KERJA

Tenaga Kerja	Laki - laki	Perempuan
Penduduk Usia 18 - 56 Tahun	…………………… Orang	…………………… Orang
Penduduk Usia 18 - 56 Tahun yang Bekerja	…………………… Orang	…………………… Orang
Penduduk Usia 18 - 56 Tahun yang Belum atau Tidak Bekerja	…………………… Orang	…………………… Orang
Penduduk Usia 0 – 6 Tahun	…………………… Orang	…………………… Orang
Penduduk Masih Sekolah 7 – 18 Tahun	…………………… Orang	…………………… Orang
Penduduk Usia 56 Tahun Ke Aatas	…………………… Orang	…………………… Orang
Angkatan Kerja	…………………… Orang	…………………… Orang
	…………………… Orang	…………………… Orang
Jumlah	…………………… Orang	…………………… Orang
Jumlah Total	……………………………………………… Orang

J. KUALITAS ANGKATAN KERJA

Angkatan Kerja	Laki - laki	Perempuan
Penduduk Usia 18 – 56 Tahun yang Buta Aksara dan Huruf/Angka Lainnya	…………………… Orang	…………………… Orang
Penduduk Usia 18 – 56 Tahun yang Tidak Tamat SD	…………………… Orang	…………………… Orang
Penduduk Usia 18 – 56 Tahun yang Tamat SD	…………………… Orang	…………………… Orang
Penduduk Usia 18 – 56 Tahun yang Tamat SLTP	…………………… Orang	…………………… Orang
Penduduk Usia 18 – 56 Tahun yang Tamat SLTA	…………………… Orang	…………………… Orang
Penduduk Usia 18 – 56 Tahun yang Tamat Perguruan Tinggi	…………………… Orang	…………………… Orang
…………………………………………………..	…………………… Orang	…………………… Orang
…………………………………………………..	…………………… Orang	…………………… Orang
…………………………………………………..	…………………… Orang	…………………… Orang
Jumlah	…………………… Orang	…………………… Orang

III. POTENSI KELEMBAGAAN

A. LEMBAGA PEMERINTAHAN

LEMBAGA DESA/KELURAHAN
Dasar Hukum Pembentukan Pemerintah Desa/Kelurahan	Ada / Tidak	Perda/Keputusan Bupati/Camat/Belum Ada Dasar Hukum
Dasar Hukum Pembentukan BPD	Ada / Tidak	Perda/Keputusan Bupati/Camat/Belum Ada Dasar Hukum
Jumalah Aparat Pemerintahan Des/Kelurahan	Ada / Tidak
Jumlah Perangkat Desa/Kelurahan	Ada / Tidak
Kepala Desa/Lurah	Ada / Tidak – Aktif /Tidak
Sekretaris Desa	Ada / Tidak – Aktif /Tidak
Kepala Urusan Pemerintahan	Ada / Tidak – Aktif /Tidak
Kepala Urusan Pembangunan	Ada / Tidak – Aktif /Tidak
Kepala Urusan Pembardayaan Masyarakat	Ada / Tidak – Aktif /Tidak
Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat	Ada / Tidak – Aktif /Tidak
Kepala Urusan Umum	Ada / Tidak – Aktif /Tidak
Kepala Urusan Keuangan	Ada / Tidak – Aktif /Tidak
Kepala Urusan Keamanan dan Ketertiban	Ada / Tidak – Aktif /Tidak
Kepala Urusan	Ada / Tidak – Aktif /Tidak
Jumlah Staf	……………………………………… Orang
Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di Kelurahan atau Sebutan Lain	…………………… Dusun/Lingkungan
Kepala Dusun I Pantavu	Aktif / Tidak
Kepala Dusun II Tanengga	Aktif / Tidak
Kepala Dusun III Lambori	Aktif / Tidak
Tingkat Pendidikan Aparat Desa/Kelurahan	SD,SMP,SMA,Diploma,S1,Pascasarjana
Kepala Desa/Lurah	…………………………………………………………..
Sekretaris Desa/Kelurahan	…………………………………………………………..
Kepala Urusan Pemerintahan	…………………………………………………………..
Kepala Urusan Pembangunan	…………………………………………………………..
Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat	…………………………………………………………..
Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat	…………………………………………………………..
Kepala Urusan Umum	…………………………………………………………..
Kepala Urusan Keuangan	…………………………………………………………..
Kepala Urusan Keamanan dan Ketertiban	…………………………………………………………..
Kepala Urusan ………………………………………	…………………………………………………………..
Kepala Urusan ………………………………………	…………………………………………………………..
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
Keberadaan BPD	…………………………………………………………..
Jumlah Anggota BPD	…………………………………………………………..
Pendidikan Anggota BPD	SD,SMP,SMA,Diploma,S1,Pascasarjana
Ketua	…………………………………………………………..
Wakil Ketua	…………………………………………………………..
Sekretaris	…………………………………………………………..

Anggota, Nama : ………………………………………..
Anggota, Nama : ………………………………………..
Anggota, Nama : ………………………………………..
Anggota, Nama : ………………………………………..
Anggota, Nama : ………………………………………..
Anggota, Nama : ………………………………………..
Anggota, Nama : ………………………………………..

B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN

Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK)
Keberadaan LKD/LKK	Ada/Tidak – Aktif/Tidak
Dasar Hukum Pembentukan
	BBila Belum ada organisasi LKD/LKK
	Bila Pembentukan LKD/LKK berdasrkan Perdes dan Perda Kab/Kota
	Berdasarkan Keputusan Bupati/Wali Kota
	Berdasarkan Keputusan Camat
	Tidak/Belum ada Dasar Hukum
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	………………………………………………………………….... …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
LKMD/LKMK
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
PKK
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
RUKUN WARGA
JUMLAH RW : ……………………………… Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..

RUKUN TETANGGA
JUMLAH RT	……………………………… Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
KARANG TARUNA
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
KELKOMPOK TANI/NELAYAN	……………………………… Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
LEMBAGA ADAT	……………………………… Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
BADAN USAHA MILIK DESA	……………………………… Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
ORGANISASI KEAGAMAAN	……………………………… Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
ORGANISASI PEREMPUAN LAIN	……………………………… Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
ORGANISASI PEMUDA LAINNYA	……………………………… Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..

ORGANISASI POTENSI LAINNYA	……………………………… Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
ORGANISASI BAPAK	……………………………… Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
KELOMPOK GOTONG ROYONG	……………………………… Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
PWI
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
IDI
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
PARFI
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
PECINTA ALAM	……………………………… Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
WREDATAMA
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..

KELOMPOK PEMIRSA	……………………………… Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
PANTI ………………………………………………..	……………………………… Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
YAYASAN …………………………………………..	……………………………… Unit Organisasi
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
LEMBAGA ……………………………………..
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..
LEMBAGA ……………………………………..
Dasar Hukum Pembentukan	……………………………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………………… Orang
Alamat Kantor	…………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni …………………………………..

C. LEMBAGA POLITIK

1. PARTAI NASDEM
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Partai Politik Lokal	……………………………………
Jumlah Partai Politik Nasional	……………………………………
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Jumlah Pemilih Pada Pemilu Terakhir	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..
Organisasi Underbow	……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

2. PKB
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Partai Politik Lokal	……………………………………
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Jumlah Pemilih Pada Pemilu Terakhir	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..
Organisasi Underbow	……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
3. PKS
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Partai Politik Lokal	……………………………………
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Jumlah Pemilih Pada Pemilu Terakhir	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..
Organisasi Underbow	……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
4. PDIP
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Partai Politik Lokal	……………………………………
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Jumlah Pemilih Pada Pemilu Terakhir	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..
Organisasi Underbow	……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
5. PARTAI GOLKAR
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Partai Politik Lokal	……………………………………
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Jumlah Pemilih Pada Pemilu Terakhir	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..
Organisasi Underbow	……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

6. PARTAI GERINDRA
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Partai Politik Lokal	……………………………………
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Jumlah Pemilih Pada Pemilu Terakhir	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..
Organisasi Underbow	……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
7. PARTAI DEMOKRAT
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Partai Politik Lokal	……………………………………
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Jumlah Pemilih Pada Pemilu Terakhir	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..
Organisasi Underbow	……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
8. PAN
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Partai Politik Lokal	……………………………………
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Jumlah Pemilih Pada Pemilu Terakhir	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..
Organisasi Underbow	……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
9. PPP
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Partai Politik Lokal	……………………………………
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Jumlah Pemilih Pada Pemilu Terakhir	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..
Organisasi Underbow	……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

10. PARTAI HANURA
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Partai Politik Lokal	……………………………………
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Jumlah Pemilih Pada Pemilu Terakhir	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..
Organisasi Underbow	……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
11. PARTAI BULAN BINTANG (PBB)
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Partai Politik Lokal	……………………………………
Jumlah Partai Politik Nasional	……………………………………
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Jumlah Pemilih Pada Pemilu Terakhir	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..
Organisasi Underbow	……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
14. PKPI
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Partai Politik Lokal	……………………………………
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Jumlah Pemilih Pada Pemilu Terakhir	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..
Organisasi Underbow	……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
PARTAI …………………………………………….
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Partai Politik Lokal	……………………………………
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Jumlah Pemilih Pada Pemilu Terakhir	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..
Organisasi Underbow	……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

PARTAI ………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Partai Politik Lokal	……………………………………
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Jumlah Pemilih Pada Pemilu Terakhir	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..
Organisasi Underbow	……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
PARTAI ………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Partai Politik Lokal	……………………………………
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Jumlah Pemilih Pada Pemilu Terakhir	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..
Organisasi Underbow	……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
PARTAI ………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Partai Politik Lokal	……………………………………
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Jumlah Pemilih Pada Pemilu Terakhir	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..
Organisasi Underbow	……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………
PARTAI ………………………………………………
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Partai Politik Lokal	……………………………………
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Jumlah Pemilih Pada Pemilu Terakhir	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..
Organisasi Underbow	……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ………	…………………….. Unit Organisasi
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ………	…………………….. Unit Organisasi
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ………	…………………….. Unit Organisasi
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ………	…………………….. Unit Organisasi
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ………	…………………….. Unit Organisasi
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..
ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ………	…………………….. Unit Organisasi
Jumlah Pengurus	…………………………………… Orang
Jumlah Anggota	…………………………………… Orang
Alamat Sekretariat/Kantor	……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Dasar Hukum Pembentukan	………………………………………………………………
Ruang Lingkup Kegiatan	…………….. Jenis,Yakni ……………………………..

D. LEMBAGA EKONOMI

1. Lenbaga ekonomi,dan Unit Usaha Desa/Kel	Jumlah Unit	Jumlah Kegiatan	Jumlah Pengurus dan Anggota
Koperasi Unit Desa	……………………….	……………………….	……………………….
Koperasi Simpan Pinjam	……………………….	……………………….	……………………….
Kelompok Simpan Pinjam	……………………….	……………………….	……………………….
Bumdes	……………………….	……………………….	……………………….
………………………………..	……………………….	……………………….	……………………….
………………………………..	……………………….	……………………….	……………………….
………………………………..	……………………….	……………………….	……………………….
Jumlah	……………………….	……………………….	……………………….

2. Jasa Lembaga Keuangan	Jumlah Unit	Jumlah Kegiatan	Jumlah Pengurus
Jasa Auransi	……………………….	……………………….	……………………….
Lembaga Keuangan Non Bank	……………………….	……………………….	……………………….
Bank Prekeditan Rakyat	……………………….	……………………….	……………………….
Pegadaian	……………………….	……………………….	……………………….
Bank Pemerintah	……………………….	……………………….	……………………….
Jumlah	……………………….	……………………….	……………………….
3. Industri Kecil dan Menengah	Jumlah Unit	Jumlah Kegiatan	Jumlah Pengurus
Industri Makanan	……………………….	……………………….	……………………….
Industri Alat Ruamh Tangga	……………………….	……………………….	……………………….
Industri Material Bahan Bangunan	……………………….	……………………….	……………………….
Industri Alat Pertanian	……………………….	……………………….	……………………….
Industri Kerajinan	……………………….	……………………….	……………………….
Rumah Makan dan Restoran	……………………….	……………………….	……………………….
Jumlah	……………………….	……………………….	……………………….
4. Usaha Jasa Pengangkutan	Jumlah Pemilik	Kapasitas	Tenaga Kerja
Jumlah Pemilik Angkutan	…………….. Orang	……………. Orang	……………. Orang
Desa/Perkotaan
Angkutan Antar Kota Provinsi	…………………………………… Unit
Pegadaian	……………………….	……………………….	……………………….
Bank Pemerintah	……………………….	……………………….	……………………….
Angkutan Sungai
Jumlah Pemilik Perahu	…………….. Orang	……………. Orang	……………. Orang
Motor/Klotok atau Sejenisnya
Jumlah Pemilik Jet Boat	…………….. Orang	……………. Orang	……………. Orang
Jumlah Angkuta Jet Boat	…………….. Orang	……………. Orang	……………. Orang
Jumlah Pemilik Angkutan Penumpang Sungai dgn Kapasitas Lebih Dari 10 Orang	…………….. Orang	……………. Orang	……………. Orang
Jumlah Angkutan Sungai yang Kapasitas Kurang dari 10 Kursi	…………………………………….. Unit
Jumlah Angkuta Sungai yang Kapasitas Antara 10 – 100 Org
Jumlah Angkuta Sungai yang Kapasitas Antara 100 – 500 Org
……………………………………………
Angkutan Laut
Jumlah Pemilik Jet Boat	…………….. Orang	……………. Orang	……………. Orang
Jumlah Pemilik Perahu Jenis Ferry/Kapal Penumpang	…………….. Orang	……………. Orang	……………. Orang
Jet Foil	…………….. Orang	……………. Orang	……………. Orang
……………………………………………..
Angkutan Udara
Jumlah Pemilik Pesawat Jenis Ringan/Helikopter	…………….. Orang	……………. Orang	……………. Orang

Ekspedisi Dan Pengiriman
Jumlah Pemilik Usah Jasa	…………….. Orang	……………. Orang	……………. Orang
Ekspedisi/Pengiriman Barang

5. Usaha Jasa dan Perdagangan	Jumlah	Jenis Produk yg Diperdagangakan (Umum,Sayuran, Barang dan Jasa, Tambang	Jumlah Tenaga Kerja yang Terserap
Pasar Hasil Bumi Tradisional/Harian	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Pasar Mingguan	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Pasar Kaget/Pasar Khusus(Mis.Psr.Ternak,dll)	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Jumlah Usaha Toko / Kios	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Swalayan	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Warung Serba Ada	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Toko Klontong	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Usaha Peternakan	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Usaha Perikanan	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Usaha Perkebunan	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Usaha Minuman (Kemasan,Dll)	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Industri Farmasi	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Industri Caroseri/Cat Mobil	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Industri Penyamakan Kulit	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Penitipan Kendaraan Bermotor	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Industri Perakitan Elektronik	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Pengolahan Kayu	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
…………………………………………	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
…………………………………………	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
…………………………………………	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
6. Usaha Jasa Hiburan
Bioskop	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Film Keliling	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Sandiwara/Drama	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Group Lawak	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Sirkus Keliling/Topeng Monyet/Ondel-ondel,dll	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Wayang Orang/Wayang Golek	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Group Musik/Band	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Group Vokal/Paduan Suara	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
……………………………………………
7. Usaha Jasa Gas,Listrik,BBM Dan Air
Usaha Penyewaan Tenaga Listrik	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Pangkalan Minyak Tanah	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Pengecer Gas dan Bahan Bakar Minyak	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Usaha Air Minum Kemasan/isi ulang	………… Unit	………… Jenis	………… Orang

8. Usaha Jasa Ketrampilan	Jumlah	Jumlah Jenis Produk yang Diperdagangkan	Jumlah Tenaga Kerja Yang Terserap
Tukang Kayu	………… Orang	………… Jenis	………… Orang
Tukang Batu	………… Orang	………… Jenis	………… Orang
Tukang Jahit/Bordir	………… Orang	………… Jenis	………… Orang
Tukang Cukur	………… Orang	………… Jenis	………… Orang
Tukang Service Elektronik	………… Orang	………… Jenis	………… Orang
Tukang Besi	………… Orang	………… Jenis	………… Orang
Tukang Gali Sumur	………… Orang	………… Jenis	………… Orang
Tukang Pijat/ Urut/Pengobatan	………… Orang	………… Jenis	………… Orang
………………………………………
9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultasi
Notaris	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Pengacara/Advokat	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Konsultan Manajemen	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Konsultan Teknis	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Pejabat Pembuat Akta Tanah	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
………………………………………….
10.Usaha Jasa Penginapan
Losmen	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Wisma	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Asrama	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Persewaan Kamar	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Kontrakan Rumah	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Mess	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Hotel	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Home Stay	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Villa	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
Town House	………… Unit	………… Jenis	………… Orang
……………………………………………

E. LEMBAGA PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

Nama	Jum lah	Status (Terdaf tar, Terakre ditasi)	Kepemilikan			Jumlah Tenaga Penga jar	Jum Lah Siswa/Maha Siswa
			Peme rintah	Swasta	Desa/KeLur ahan
Play Group
TK
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
PTN
PTS
SLB
………………………
………………………
………………………

2. Pendidikan Formal Keagamaan

Nama	Jum lah	Status (Terdaf tar, Terakre ditasi)	Kepemilikan			Jumlah Tenaga Penga jar	Jum Lah Siswa/Maha Siswa
			Peme rintah	Swasta	Dll
Sekolah Islam
Raudathul Athfal
Ibtidayah
Tsanawiyah
Aliyah
Ponpes
Perguruan Tinggi
…………………………
…………………………
Sekolah Katholik
Seminari Menengah
Seminari Tinggi
Biara
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Kursus
Sekolah Budha
………………………
………………………
………………………
Sekolah Protestan
TK/SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi
Kursus
…………………….
Sekolah Hindu
……………………….
……………………….
Sekolah Konghucu
……………………….
……………………….

3. Pendidikan Non Formal

Nama	Jumlah	Status (Terdaftar, Terakreditas)	Kepemilikan (Pemerintah, Yayasan,dll)	Jumlah Tenaga Pengajar	Jumlah Siswa/ Mahasiswa
Komputer
Seni Musik
Montir
Menjahit
Drafter
Bahasa
Mesin
Satpam
Beladiri
Mengemudi
Kecantikan
……………………
……………………

F. LEMBAGA ADAT

1. Keberadaan Lembaga Adat
Pemangku Adat	Ada / Tidak
Kepengurusan Adat	Ada / Tidak
2. Simbol Adat
Rumah Adat	Ada / Tidak
Barang Pusaka	Ada / Tidak
Naskah – naskah	Ada / Tidak
…………………………..	………………….
3. Jenis Kegiatan Adat
Musyawarah Adat	Ada / Tidak
Sanksi Adat	Ada / Tidak
Upacara Adat Perkawinan	Ada / Tidak
Upacara Adat Kematiabn	Ada / Tidak
Upacara Adat Kelahiran	Ada / Tidak
Upacara Adat dalam Bercocok Tanam	Ada / Tidak
Upacara Adat Bidang Perikanan/Laut	Ada / Tidak
Upacara Adat Bidang Kehutanan	Ada / Tidak
Upacara Adat dalam Pengelolaan Sumber Daya Alam	Ada / Tidak
Upacara Adat Dalam Pembangunan Rumah	Ada / Tidak
Upacara Adat dalam Penyelesaian Masalah/Konflik	Ada / Tidak

G. LEMBAGA KEAMANAN

1. Hansip dan Linmas
Keberadaan Hansip dan Linmas	Ada / Tidak
Jumlah Anggoat Hansip	……………………… Orang
JUmlah Anggota Satgas Linmas	……………………… Orang
Pelaksanaan SISKAMLING	Ada / Tidak
Jumlah Pos Kamling	……………………… Buah
2. Satpam Swakarsa
Keberadaan Satpam Swakarsa	Ada / Tidak
Jumlah Anggota	……………………… Orang
Nama Organisasi Induk	…………………………………
Pemilik Organisasi	Pemerintah/Swasta/Perorangan
Keberadaan Organisasi Keamanan Lainnya	Ada / Tidak

3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI – POLRI dalam Bidang TRANTIBLINMAS
Mitra Koramil / TNI	Ada / Tidak
Jumlah Anggota	……………………… Orang
Jumlah Kegiatan	………………….. Jenis Kegiatan
…………………………	……………………………………………..
Babinkamtibmas / POLRI	Ada / Tidak
Jumlah Anggota	……………………… Orang
Jumlah Kegiatan	………………….. Jenis Kegiatan
…………………………	……………………………………………..

IV. POTENSI PRASARANA DAN SARANA

A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI

1. Prasarana Transportasi Darat

Jenis Sarana dan Prsarana	Baik (km atau unit)	Rusak (km atau unit)
1.1. Jalan Desa/Kelurahan
Panjang Jalan Aspal	…………………….	…………………….
Panjang Jalan Makadam	…………………….	…………………….
Panjang Jalan Tanah	…………………….	…………………….
Panjang Jalan Sirtu	…………………….	…………………….
Panjang Jalan Konblok/Semen/Beton	…………………….	…………………….
1.2. Jalan Antar Desa/Kelurahan/Kecamatan
Panjang Jalan Aspal	…………………….	…………………….
Panjang Jalan Makadam	…………………….	…………………….
Panjang Jalan Tanah	…………………….	…………………….
Panjang Jalan Sirtu	…………………….	…………………….
Panjang Jalan Konblok/Semen/Beton	…………………….	…………………….
1.3. Jalan Kabupaten Yang Melewati Desa/Kelurahan
Panjang Jalan Aspal	…………………….	…………………….
Panjang Jalan Makadam	…………………….	…………………….
Panjang Jalan Tanah	…………………….	…………………….
Panjang Jalan Sirtu	…………………….	…………………….
Panjang Jalan Konblok/Semen/Beton	…………………….	…………………….
1.4. Jalan Provinsi Yang Melewati Desa/Kelurahan
Panjang Jalan Aspal	…………………….	…………………….
Panjang Jalan Makadam	…………………….	…………………….
Panjang Jalan Tanah	…………………….	…………………….
Panjang Jalan Sirtu	…………………….	…………………….
Panjang Jalan Konblok/Semen/Beton	…………………….	…………………….
1.5. Panjang Jalan Negara
Panjang Jalan Aspal	…………………….	…………………….
Panjang Jalan Makadam	…………………….	…………………….
Panjang Jalan Tanah	…………………….	…………………….
Panjang Jalan Sirtu	…………………….	…………………….
Panjang Jalan Konblok/Semen/Beton	…………………….	…………………….
1.6. Jembatan Desa/Kelurahan
Jumlah Jembatan Beton	…………………….	…………………….
Jumlah Jembatan Besi	…………………….	…………………….
Jumlah Jembatan Kayu	…………………….	…………………….

1.7. Prasarana Angkutan Darat
Jumlah Pangkalan Ojek	…………………….	…………………….
Jumlah Stasiun KA	…………………….	…………………….
Terminal Bis/Angkutan Pedesaan/Perkotaan	…………………….	…………………….
Jumlah …………………………………	…………………….	…………………….
Jumlah Total	…………………….	…………………….

2. Sarana Transportasi Darat

Bus Umum	Ada/Tidak - ……………………… Unit
Truck Umum	Ada/Tidak - ……………………… Unit
Angkutan Per-Desa/Kelurahan	Ada/Tidak - ……………………… Unit
Ojek	Ada/Tidak - ……………………… Unit
Delman/Bendi/Cidomo	Ada/Tidak - ……………………… Unit
Becak	Ada/Tidak - ……………………… Unit
Kereta Api	Ada/Tidak - ……………………… Unit
…………………………………………………..	Ada/Tidak - ……………………… Unit

3. Prasarana Transportasi Laut/Sungai

Jumlah Tambatan Perahu	……………………… Unit
Jumlah Pelabuhan Kapal Penumpang	……………………… Unit
Jumlah Pelabuhan Kapal Barang	……………………… Unit
……………………………………………….	……………………… Unit

4. Prsarana Transportasi Sungai/Laut

Perahu Motor	Ada/Tidak - ……………………… Unit
Kapal Antar Pulau	Ada/Tidak - ……………………… Unit
Perahu Tanpa Motor	Ada/Tidak - ……………………… Unit
Jet Boat	Ada/Tidak - ……………………… Unit
Kapal Pesiar	Ada/Tidak - ……………………… Unit
……………………………….	Ada/Tidak - ……………………… Unit

5. Prasarana Taransportasi Udara

Lapangan Terbang Nasional/Internasional	Ada/Tidak - ……………………… Unit
Lapangan Terbang Perintis	Ada/Tidak - ……………………… Unit
Lapangan Terbang Domestik	Ada/Tidak - ……………………… Unit
Helipad	Ada/Tidak - ……………………… Unit
Lapangan Terbang Komersial	Ada/Tidak - ……………………… Unit

B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI

1. Telepon

Telepon Umum	Ada/Tidak - ……………………… Unit
Wartel	Ada/Tidak - ……………………… Unit
Warnet	Ada/Tidak - ……………………… Unit
Jumlah Pelanggan Telkom	Kantor Pos
Jumlah Pelanggan GSM	……………………………. Orang
Jumlah Pelanggan CDMA	……………………………. Orang
Sinyal Telepon Seluler/Handphone	Ada / Tidak

2. Kantor Pos

Kantor Pos	Ada/Tidak - ……………………… Unit
Kantor Pos Pembantu	Ada/Tidak - ……………………… Unit
Tukang Pos	……………………………. Orang

3. Radio/TV

TV Umum	Ada/Tidak
Jumlah Radio	Ada/Tidak - ……………………… Unit
Jumlah TV	……………………………. Unit
Jumlah Parabola	……………………………. Unit

4. Koran/Majalah/Buletin

Koran/Surat Kabar	Ada / Tidak
Majalah	Ada / Tidak
Papan Iklan/Reklame	Ada / Tidak
Papan Pengumuman	Ada / Tidak

C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI

1. Prasarana Air Bersih

Jumlah Sumur Pompa	………………………………. Unit
Jmlah Sumur Gali	………………………………. Unit
Jumlah Hidran Umum	………………………………. Unit
Jumlah PAH	………………………………. Unit
JUmlah Tangki Air Bersih	………………………………. Unit
Jumlah Embung	………………………………. Unit
Jumlah Mata Air	………………………………. Unit
Jumlah Bangunan Pengolahan Air Bersih/Air Minum	………………………………. Unit

2. Sanitasi

Saluran Drainase/Saluran Pembuangan Air Limbah	Ada / Tidak
Sumur Resapan Air Rumah Tangga	…………………… Rumah
Jumlah MCK Umum	……...………………… Unit
Pemilik Jumlah Jamban Keluarga	……..…………………… KK
Kondisi Saluran Drainase/Saluran Pembuangan Air Limbah	Baik ………. Unit/Rusak …….. Unit/ Mampet …….. Unit/Kurang Memadai …….. Unit

D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI

1. Prsarana Irigasi

Panjang Saluran Primer	……………………………………….. m
Panjang Saluran Sekunder	……………………………………….. m
Panjang Saluran Tersier	……………………………………….. m
Jumlah Pintu Sadap	……..……………………………… Unit
Jumlah Pintu Pembagi Air	……..……………………………… Unit

2. Kondisi

Panjang Saluran Primer Rusak	……………………………………….. m
Panjang Saluran Sekunder Rusak	……………………………………….. m
Panjang Saluran Tersier Rusak	……………………………………….. m
Jumlah Pintu Sadap Rusak	……..……………………………… Unit
Jumlah Pintu Pembagi Air Rusak	……..……………………………… Unit

E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN

1. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan

Gedung Kantor	Ada / Tidak
Kondisi	Baik / Rusak
Jumlah Ruang Kerja	…………….. Ruang
Balai Desa/Kelurahan/Sejenisnya	Ada / Tidak
Listrik	Ada / Tidak

Air Bersih	Ada / Tidak
Telepon	Ada / Tidak
Rumah Dinas Kepala Desa/Kelurahan	Ada / Tidak
Rumah Dinas Perangkat Desa/Kelurahan	Ada / Tidak
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah Mesin Ketik	………………………. Buah
Jumlah Meja	………………………. Buah
Jumlah Kursi	………………………. Buah
Jumlah Almari Arsip	………………………. Buah
Komputer	……………………..…. Unit
Mesin Fax	……………………..…. Unit
Kendaraan Dinas	……………………..…. Unit
Administrasi Pemerintah Desa/Kelurahan
Buku Data Peraturan Desa	Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Buku Keputusan Kepala Desa	Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Buku Administrasi Kependudukan	Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Buku Data Inventaris	Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Buku Data Aparat	Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Buku Data Tanah Milik Desa/Tanah Kas Desa/Milik Kelurahan	Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Buku Administrasi Pajak dan Retribusi	Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Buku Data Tanah	Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Buku Laporan Pengaduan Masyarakat	Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Buku Agenda Ekspedisi	Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Buku Profil Desa/Kelurahan	Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Buku Data Induk Penduduk	Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Buku Data Mutasi Penduduk	Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Buku Data Rekapitulasi Penduduk Akhir Bulan	Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Buku Registrasi Pelayanan Penduduk	Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Buku Data Penduduk Sementara	Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Buku Anggaran Penerimaan	Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Buku Anggaran Pengeluaran Pegawai dan Pembangunan	Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Buku Kas Umum	Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Buku Kas Pembantu Pengeluaran Rutin dan Pembangunan	Ada / Tidak, Terisi / Tidak
Buku Data Lembaga Masyarakat	Ada / Tidak, Terisi / Tidak
…………………………………………………..

2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa (BPD)

Gedung Kantor	Ada / Tidak
Ruangan Kerja	………………… Ruang
Balai BPD	Ada / Tidak
Kondisi	Baik / Rusak
Listrik	Ada / Tidak
Air Bersih	Ada/Tidak Baik/Rusak
Telepon	Ada / Tidak
Inventaris dan Alat Tulis Kantor
Jumlah Mesin Tik	………………………….. Buah
Jumlah Meja	………………………….. Buah
Jumlah Kursi	………………………….. Buah
Jumlah Almari Arsip	………………………….. Buah
Komputer	……………………………. Unit
Mesin Fax	……………………………. Unit
………………………………………….
………………………………………….

Administrasi BPD
Buku – buku Administrasi Keanggotaan BPD	Ada / Tidak
Buku Administrasi Kegiatan BPD	………………………….. Jenis
Buku Kegiatan BPD	Ada / Tidak
Buku Himpunan Peraturan Desa Yang Ditetapkan BPD dan Kepala DEsa	Ada / Tidak
………………………………………….
………………………………………….

3. Prasarana Dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain

Gedung Kantor atau Balai Pertemuan	Ada / Tidak
Alat Tulis Kantor	Ada / Tidak
Barang Inventaris	Ada / Tidak
Buku Administrasi	………………………… Jenis
	Terisi / Tidak
Jenis Kegiatan	………………………… Jenis
Jumlah Pengurus	………………………. Orang
……………………………………	…………………………………
……………………………………	…………………………………

F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN

Gedung /Kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK	Ada / Tidak
Peratan Kantor : Komputer,Fax	Ada / Tidak
Mesin Tik	Ada / Tidak
Kardek	Ada / Tidak
Buku Administrasi Lembaga Kemasyarakatan	…………………………….. Jenis
Jumlah Meja dan Kursi	……………………………… Unit
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
LKMD/LPM atau Sebutan Lain
Memiliki Kantor Sendiri	Ada / Tidak
Peralatan Kantor : Komputer,Fax	Ada / Tidak
Mesin Tik	Ada / Tidak
Kardek	Ada / Tidak
Buku Administrasi Lembaga Kemasyarakatan	…………………………….. Jenis
Jumlah Meja dan Kursi	……………………………… Unit
Buku Administrasi	…………………………….. Jenis
Jumlah Kegiatan	…………………………….. Jenis
…………………………………………..
PKK	Ada / Tidak
Gedung Kantor	Ada / Tidak
Peralatan Kantor/ATK/Inventaris	Ada / Tidak
Kepengurusan	Ada / Tidak
	Aktif / Tidak
Buku Administrasi	Ada / Tidak
	Jika Ada, …………….. Jenis
Kegiatan	Ada / Tidak
Jumlah Kegiatan	……………. Jenis
KARANG TARUNA	Ada / Tidak
Kepengurusan	Aktif / Tidak
Buku Administrasi	………………….. Jenis
Jumlah Kegiatan	………………….. Jenis
RT	Ada / Tidak
Kepengurusan	Aktif / Tidak
Buku Administrasi	………………….. Jenis
Jumlah Kegiatan	………………….. Jenis
…………………………
RW	Ada / Tidak
Kepengurusan	Aktif / Tidak
Buku Administrasi	………………….. Jenis
Jumlah Kegiatan	………………….. Jenis
…………………………..
Lembaga Adat
Memiliki Kantor/Gedung/Menumpang	Ada / Tidak
Kepengurusan	Aktif / Tidak
Buku Administrasi	………………….. Jenis
Jumlah Kegiatan	………………….. Jenis
BUMDES
Memiliki Kantor/Gedung/Menumpang	Ada / Tidak
Kepengurusan	Aktif / Tidak
Buku Administrasi	………………….. Jenis
Jumlah Kegiatan	………………….. Jenis
Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat	Ada / Tidak
Memiliki Kantor/Gedung/Menumpang	Ada / Tidak
Kepengurusan	Aktif / Tidak
Buku Administrasi	………………….. Jenis
Jumlah Kegiatan	………………….. Jenis
……………………………………
……………………………………
Kantor/Gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan Lainnya
………………………………………………………..	Ada / Tidak
……………………………………………………......	Aktif / Tidak
Kantor/Gedung Organisasi Profesi Yang Ada
………………………………………………………..	Ada / Tidak
………………………………………………………..	Aktif / Tidak
………………………………………………………..
………………………………………………………..

G. PRASARANA PERIBADATAN

Jumlah Masjid	……………………….. Buah
Jumlah Langgar/Surau/Mushola	……………………….. Buah
Jumlah Gereja Kristen Protestan	……………………….. Buah
Jumlah Gereja Kristen Katolik	……………………….. Buah
Jumlah Wihara	……………………….. Buah
Jumlah Pura	……………………….. Buah
Jumlah Klenteng	……………………….. Buah

H. PRASARANA OLAH RAGA

Lapangan Bola	……………………….. Buah
Lapangan Bulu Tangkis	……………………….. Buah
Meja Pimpong	……………………….. Buah
Lapangan Tenis	……………………….. Buah
Lapangan Volly Ball	……………………….. Buah
Lapangan Golf	……………………….. Buah
Pacuan Kuda	……………………….. Buah
Arum Jeram	Ada / Tidak
Lapangan Basket	……………………….. Buah
Pusat Kebugaran	……………………….. Buah
Gelanggang Remaja	Ada / Tidak
………………………….	…………………………………

I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN

1. Prasarana Kesehatan

Rumah Sakit Umum	……………………….. Unit
Puskesmas	……………………….. Unit
Puskesmas Pembantu	……………………….. Unit
PoliKlinik/Balai Pengobatan	……………………….. Unit
Apotik	……………………….. Unit
Posyandu	……………………….. Unit
Toko Obat	……………………….. Unit
Balai Pengobatan Masyarakat Yayasan/Swasta	……………………….. Unit
Gudang Menyimpan Obat	……………………….. Unit
Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter	……………………….. Unit
Rumah Bersalin	……………………….. Unit
Balai Kesehatan Ibu dan Anak	……………………….. Unit
Poskesdes	……………………….. Unit
Rumah Sakit Mata	……………………….. Unit
………………………………………….	……………………………….

2. Sarana Kesehatan

Jumlah Dokter Umum	……………………….. Orang
Jumlah Dokter Gigi	……………………….. Orang
Jumlah Dokter Spesialis Lainnya	……………………….. Orang
Jumlah Paramedis	……………………….. Orang
Jumlah Dukun Bersalin Terlatih	……………………….. Orang
Bidan	……………………….. Orang
Perawat	……………………….. Orang
Dukun Pengobatan Alternatif	……………………….. Orang
Jumlah Dokter Praktek	……………………….. Orang
Laboratorium Kesehatan	………………………………….
…………………………………….	………………………………….

J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN

Gedung Kampus PTN	Sewa …………. Buah	Milik Sendiri ……... Buah
Gedung Kampus PTS	Sewa …………. Buah	Milik Sendiri ……... Buah
Gedung SMA/Sederajat	Sewa …………. Buah	Milik Sendiri ……... Buah
Gedung SMP/Sederajat	Sewa …………. Buah	Milik Sendiri ……... Buah
Gedung SD/Sederajat	Sewa …………. Buah	Milik Sendiri ……... Buah
Gedung TK/PAUD	Sewa …………. Buah	Milik Sendiri ……... Buah
Gedung Tempat Bermain Anak-anak	Sewa …………. Buah	Milik Sendiri ……... Buah
Jumlah Lembaga Pendidikan Agama	Sewa …………. Buah	Milik Sendiri ……... Buah

Jumlah Perpustakaan Keliling	Sewa …………. Buah	Milik Sendiri ……... Buah
Perpustakaan Desa/Kelurahan	Sewa …………. Buah	Milik Sendiri ……... Buah
Taman Bacaan	Sewa …………. Buah	Milik Sendiri ……... Buah
………………………………………………..	Sewa …………. Buah	Milik Sendiri ……... Buah
………………………………………………..	Sewa …………. Buah	Milik Sendiri ……... Buah
………………………………………………..	Sewa …………. Buah	Milik Sendiri ……... Buah

K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN

Listrik PLN	………………………….. Unit
Diesel Umum	………………………….. Unit
Genset Pribadi	………………………….. Unit
Lampu Minyak Tanah/Jarak/Kelapa	.……………………… Orang
Kayu Bakar	.……………………… Orang
Batu Bara	.……………………… Orang
Tanpa Penerangan	.……………………… Orang

L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA

Jumlah Tempat Wisata	……………………… Buah
Hotel Bintang 5	……………………… Buah
Hotel Bintang 4	……………………… Buah
Hotel Bintang 3	……………………… Buah
Hotel Bintang 2	……………………… Buah
Hotel Bintang 1	……………………… Buah
Hotel Melati	……………………… Buah
Diskotik	……………………… Buah
Bilyar	……………………… Buah
Karaoke	……………………… Buah
Meseum	……………………… Buah
Restoran	……………………… Buah
Bioskop	……………………… Buah
……………………………	……………………… Buah
……………………………	……………………… Buah

M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN

Tempat Pembuangan Sementara (TPS)	…………………….. Lokasi
Tempat Pembuangan Akhir (TPA)	…………………….. Lokasi
Alat Penghancur Sampah/Incinerator	Ada / Tidak
Jumlah Gerobak Sampah	………………………… Unit
JUmlah Tong Sampah	………………………… Unit
Jumlah Truck Pengangkut Sampah	………………………… Unit
Jumlah Satgas Kebersihan	……..………… Kelompok
Jumlah Anggota Satgas Kebersihan	……………………… Orang
Jumlah Pemulung	……………………… Orang
Tempat Pengelolaan Sampah	Ada / Tidak
Pengelolaan Sampah Lingkungan/RT	Pemerintah/Swasta/Swadaya
Pengelolaan Sampah Lainnya	Ada / Tidak